Äitiysneuvola muuttuvassa maailmassa (THL)

THL on 2015 julkaissut työpaperin, missä kuvataan äitiysneuvolan tilaa, sen haasteita ja hahmotellaan tulevaisuutta.

Äitiysneuvolat muuttuvassa terveydenhuollossa
Ehdotuksia rakenteiden uudistamiseksi 2015

Sen ovat kirjoittaneet Eija Raussi-Lehto, Elina Hemminki (toim.) ja mukana ovat olleet asiantuntijat Mika Gissler, Seppo Heinonen, Visa Honkanen, Tapani Hämäläinen, Reija Klemetti, Sanna-Kaisa Kukko, Anna-Maija Tapper, Terhi Virtanen

Työpaperissa käydään läpi mm. päivystysuudistuksen tulemista ja mahdollista sote-uudistusta. Miten päivystysuudistus näkyy synnytystenhoidossa? Kuinka laajasti se vaikuttaa odotusajan ja synnytyksen palveluiden järjestämiseen? Miten estetään synnytystenhoidon ylimedikalisoituminen? Turhat toimenpiteet ovat nousussa. Sen näkee THL:n perinataalitilastoista. Entä miten synnytysvalmennus hoidetaan tällä hetkellä? Miten äitiyshuoltoa tulisi kehittää käyttäjien näkökulmasta?

Raportissa nostetaan esiin myös se, että normaali raskaus ja synnytys ilman turhia toimenpiteitä on myös edullisempaa ja kaikin puolin perheelle ja yhteiskunnalle hyväksi. Toimenpiteet tuovat mukanaan haittoja, jotka häiritsevät perheen alkua ja tuovat stressiä ja huolta.

Miten voimme synnytystenhuoltoa kehittää niin, että perheet saavat hyvän alun kasvaa ja kehittyä ilman ylimääräistä stressiä ja masennusta?

Ja tietenkin disclaimerinä, että seuranta ja toimenpiteet ovat tarpeen silloin, kun niille on lääketieteellinen tarve. Näitä tarvitsemme edelleen ja pitäydytään lääketietellisessä tarpeessa. Rajanveto ei ole helppoa ja raja on mustan viivan sijasta leveä harmaa. Jokaisen ammattilaisen, organisaation ja järjestelmän pitää tätä rajanvetoa hioa. Nyt se on levittäytynyt liian paljon normaalin synnytyksen puolelle.

Seuraavassa käydään läpi mitä raportista löytyy.

Päivystysuudistus

Päivystysuudistuksesta kerrotaan näin:

“Asetus kiireellisen hoidon perusteista ja päivystyksen erikoisalakohtaisista edellytyksistä (nk. päivystysasetus) allekirjoitettiin syksyllä 2013 ja sitä täsmennettiin jo syksyllä 2014. Asetuksen synnytyksiä koskeva osuus tuli voimaan kesällä 2015. Uudella päivystysasetuksella on merkittävä vaikutus synnytyksiin ja äitiyshuollon järjestämiseen (https://www.finlex.fi/fi/laki/alkup/2013/20130652). Asetuksen avulla pyritään keskittämään synnytykset suurempiin yksiköihin; näiden yksiköiden resursoinnista ja lääkäreiden ja hoitohenkilökunnan läsnäolosta annettiin entistä tarkempia ohjeita lisääntyvin vaatimuksin. Asetus johtanee pienempien synnytysyksiköiden lakkauttamiseen ja sitä kautta pidempiin välimatkoihin erityistason palveluihin ja synnytyssairaaloihin. Synnytysten loppumisen myötä mahdollisesti myös äitiyspoliklinikat keskittyvät. Tämä asettaa äitiyspoliklinikoihin tukeutuvat äitiysneuvolat uuteen tilanteeseen. “

Raportissa tuodaan esille, että meillä on tarve tarkastella raskauden ja synnytystenhoidon järjestämistä erityisesti sen vuoksi, että synnytysyksiköitä tullaan lopettamaan. Neuvolan lähipalvelun merkitys tulee korostumaan, sillä perheiden matka erityissairaanhoidon toimipisteeseen kasvaa ja palvelu on huonommin saatavilla.

Äitiyspoliklinikka- ja synnytystoiminta ovat tiiviisti toisiinsa yhteydessä. Lähes kaikki äitiyspoliklinikat ovat sairaaloissa, joissa on myös synnytyksiä. Muutamassa sairaalassa, jossa synnytystoiminta oli hiljattain lopetettu, toimi vielä vuonna 2015 äitiyspoliklinikka, mutta muissa synnytykset lopettaneissa sairaaloissa myös äitiyspoliklinikka oli suljettu.

Synnytysosastojen lopettaminen heijastuu myös äitiyspoliklinikoiden toimintaan ja niitäkin on yhä vähemmän. Tällä hetkellä mm. kaikki raskausajan ultrat ja seulonnat tehdään sairaalan yhteydessä olevalla äitiyspoliknikalla, joten sulkeminen vaikuttaa laajasti kaikkien odottajien raskausajan palveluihin. Ei pelkästään riskiraskauksissa.

Keskusneuvola

Keskusneuvolassa olisi korkeamman tason osaamista ja seurantaa esimerkiksi riskiraskauksiin, jolloin perheen ei tarvitsisi matkustaa useita tunteja synnytyssairaalan äitiyspoliklinikalle tarkastuskäynneille.

Raportissa esitellään uusi palvelu, ns. keskusneuvola, korvaamaan synnytysyksiköiden lakkauttamisen vuoksi häviävää tai yhä kauemmaksi karkaavaa äitiyspoliklinikkapalvelua.

Erityisosaamista vaativaksi tahoksi mallissa esitetään keskusneuvolaa äitiyspoliklinikan rinnalle seuraavista syistä: 1) synnytysten keskittämisen myötä äitiyspoliklinikat ovat vähentyneet ja niiden tulisi keskittyä erityisongelmien hoitoon ja konsultaatioon, 2) sairaalan ulkopuolella olevassa yksikössä hoito on vähemmän altis medikalisaatiolle, 3) mahdollisuus perusterveydenhuollon erityisosaamisen parempaan hyödyntämiseen ja 4) synnytyssairaaloiden ja äitiyspoliklinikoiden keskittämisestä johtuva ”aukon täydentäminen” tukemalla lähipalvelujen toimintaa ja vahvistamalla perusterveydenhuoltoa. Erikoissairaanhoidon äitiyspoliklinikoille keskittyvät kuvantaminen ja päivystys.

Se on positiivista, että keskusneuvola toisi seulonnat lähemmäksi perheitä ilman, että perheet altistuisivat sairaalalle ja ylimedikalisoitumiselle. Eli seulonnasta tulisi matalamman kynnyksen toimintaa.

Synnytysosastojen sulkemisten kautta tulleita säästöjä tällainen uusi taso tietenkin kuluttaisi. Mutta terveydenylläpitämiseen kohdistetut varat tulisivat kyllä edullisemmiksi kuin niiden poisjättäminen.

Toisaalta tämä kyseenalaistaa alkuperäisen ajatuksen synnytysosastojen alasajoista ja niiden tuomista säästöistä. Mitä, jos silti pitäisimme Suomen tasaisesti palveltuna ja säästäisimme myös pienet synnytysyksiköt?

Synnytysosastojen alasajo

No, pääsyyhän alasajoihin on päivystysasetus. Se kuitenkin toimii erittäin huonosti juuri synnytysten kohdalla, eikä asetuksen tekijöille ole ollut kunnollista ymmärrystä synnytyksen fysiologiasta. Se, että synnytysmatka pidentyy tunteihin, stressaa perheitä ja lisää toimenpiteitä – eli lisää juuri ylimedikalisaatiota.

Pitkien matkojen vuoksi synnyttäjän pitää ennakoida lähtö synnytykseen ja hänen tulee lähteä matkaan jo synnytyksen latenssivaiheessa. Eikä pari tuntia autossa kovien supistusten kanssa houkuttele, joten matkaan lähdetään senkin vuoksi hyvissä ajoin.

Synnytyksen luonne on kuitenkin se, että latenssivaihe voi kestää useita päiviä. Sitten, kun sairaalaan on matkustettu, niin ei sieltä niin vain lähdetä ajamaan paria tuntia takaisin kotiin. Silloin helposti tulee houkutus “vauhdittaa” synnytystä (ei-lääketieteellisestä syystä) synteettisesti lääkkeillä tai muilla toimenpiteillä, kuten kalvojen puhkaisulla. Nämä ovat kaikki järjestelmän luomia paineita puuttua synnytykseen ja jokainen toimenpide sisältää riskit.

Synnytyksiä käynnistetään myös sen vuoksi, että synnyttäjä on tullut väliaikaisesti asumaan lähemmäksi synnytyssairaalaa. Tämä on odottajalle stressaavaa aikaa, kun kotona yleensä odottaa työ ja/tai muu perhe, joka joutuu elämään erityistilanteessa. Ja tämä vain sen vuoksi, että lähellä oleva synnytysyksikkö on suljettu, kun siellä oli vain 900 synnytystä eikä lääkärille tullut tarpeeksi potilaita.

Miten tämä kuulostaa järjestelmä- tai ammattikeskeiseltä eikä suinkaan perhelähtöiseltä?

Stressi ehkäisee synnytyksen käynnistymistä tai hidastaa käynnistynyttä synnytystä, joten tämä ei ole ollenkaan optimaalinen tilanne.

Pitääpä etsiä jostain se tieto, että kuinka monta perhettä ajetaan kauaksi synnyttämään sen vuoksi, että yksi vauvan vakava komplikaatio huomataan ajoissa. Se oli aika iso luku synnyttäjiä, joiden synnytyksen fysiologiaa häirittiin sen vuoksi, että yksi vakava komplikaatio saatiin ehkäistyä tai että lääkäri näkee työssään riittävästi äitejä.

Toki jokainen komplikaatio on ikävä ja tuleekin tehdä kaikkensa niiden ehkäisemiseksi, mutta sitä ei saa tehdä aiheuttamalla turhia toimenpiteitä ja riskejä muille.

Matkasynnytykset

Raportti ottaa kantaa matkasynnytyksiinkin.

Pidentyneet välimatkat synnytyssairaaloihin ennakoivat matkasynnytysten yleistymistä ja tarvetta lisätä ensihoitajien synnytysvalmiuksia sekä synnytyssairaaloiden kätilöiden valmiuksia synnytyksen hoitoon ensihoito-olosuhteissa.

Olisi erittäin mielenkiintoista seurata onko synnytysyksiköiden sulkeminen vähentänyt vai lisännyt kokonaiskustannuksia. Se jo tiedetään, että matkasynnytyksien määrät ovat kasvaneet ja nehän ovat riskiltään huomattavasti isompaa luokkaa kuin syntyminen pienessä osaavassa synnytysyksikössä. Kuinka monta matkasynnytystä tulee tilalle, kun noin 900 synnytyksen yksikkö lakkautetaan?

Ensivasteen henkilökuntaa on tarvinnut kouluttaa entistä enemmän synnytyksien hoitoon. Nyt on myös kehitetty erilaisia malleja, missä ensihoitoyksikkö hakee kätilön mukaansa matkalle, missä synnytetään. Tämä malli on aloitettu Pohjois-Suomessa ja nyt se on otettu käyttöön myös mm. Lohjalla.

Nyt, kun ensihoitajia on koulutettu ja mukaan voi saada kätilön, niin samalla kotisynnytykset tulevat yhä turvallisemmiksi järjestää. Tosin kotisynnytyksissä toivotaan, että sairaalaan pääsee noin puolessa tunnissa, joten pitkiin synnytysmatkoihin kotisynnytyksestä ei ole avuksi.

Birth center ja kotisynnytykset

Toisaalta on alettu puhumaan yhä enemmän myös muista tavoista synnyttää eli onko aina tarvetta mennä sairaalaan synnyttämään? Laajoissa tutkimuksissa (mm. UK Birth place study) on käynyt ilmi, että kotisynnytykset ja birth centerit ovat matalan riskin synnyttäjille turvallisia ja heidän synnytyksessään käytetään vähemmän turhia toimenpiteitä. Eli olisiko Suomenkin aika miettiä synnytysten hoitoa uudella tavalla ja tarjota synnyttäjille myös Birth Center ja kotisynnytys vaihtoehdot osana julkista terveydenhoitoa? Se on tutkitusti turvallista erityisesti silloin, kun nämä palvelut ovat osa järjestelmää ja siirtymiset palvelusta toiseen tarpeen vaatiessa menee sujuvasti. Ja jopa kustannustehokkaampia kuin kaikkien synnyttäjien laittaminen sairaalaan samaan riskisynnyttäjien palveluketjuun.

Kun nyt jo kätilö voi hypätä ambulanssiin ja mennä synnyttäjän kotiin, niin ei olisi varmaan vaikeaa tehdä järjestelmä, missä kätilö voisi suunnitellusti tulla kotiin tukemaan synnyttäjää.

Tanskassa muuten kätilön tehtävä on tukea synnyttäjää siellä, missä hän haluaa synnyttää. Oli se sitten kotona, birth centereissä, sairaalassa tai missä tahansa. Kätilö – kanssakulkija – with women – on silloin oikeassa roolissa synnyttäjän tukena eikä sanelemassa mihin synnyttäjän pitää matkustaa (jonka toki meillä sanelee lääkärit eivätkä kätilöt).

Synnytysten medikalisoituminen

On hienoa, että toiminta kehittyy ja saamme uutta tekniikkaa käyttöömme. Näille ei kuitenkaan tule sokaistua ja olettaa, että ne pelastavat kaiken.

Lähtökohtaisesti raskaus ja synnytys ovat normaaleja tapahtumia eikä niitä tule tarpeettomasti medikalisoida ottamalla käyttöön toimenpiteitä ja teknologiaa ilman kyllin painavia lääketieteellisiä perusteita. Helpoiten se tapahtuu pitämällä normaaliraskauksien hoito perustasolla ehkäisevän terveydenhuollon piirissä ja eriyttämällä synnytysympäristöä oletetun riskin mukaan.

Esimerkiksi sikiön jatkuva sydänääniseurantalaite otettiin käyttöön ilman kunnollisia tutkimuksia ja sen piti lopettaa sikiön synnytyksenaikainen hapenpuute ja siitä johtuvat haitat. No, näin ei käynyt. Tutkimukset paljastivat, että jatkuva seuranta haittaa normaalia synnytyksen fysiologiaa ja sen haitat ovat jopa hyötyjä suurempia. Jatkuva seuranta ei edes vähentänyt synnytyksessä tulevan hapenpuutteen tuomia haittoja. Tästä uskomuksesta, että jatkuva sydänääniseuranta olisi vauvan parhaaksi, on ollut erittäin vaikea päästä irti, kun “sitä on aina tehty”. Pikku hiljaa ollaan kuitenkin siirtymässä ajoittaiseen seurantaan, mutta edelleen valvontalaitteet “unohtuvat” päälle haitaten synnytyksen normaalia kulkua.

Läheisyysperiaatetta puoltavat medikalisaation ja sen haittojen välttäminen, palvelujen saatavuuden paraneminen (lyhyet matkat), alhaisemmat kustannukset sekä hoitojärjestelmälle että äidille/ perheelle ja paremmat mahdollisuudet tietää ja vaikuttaa äidin ja perheen olosuhteisiin.

Sairaalaan siirtyminenkin vaikuttaa synnyttäjään vahvasti ja hän helposti siirtyy aktiivisesta synnyttäjästä potilaaksi, joka odottaa sängyssä maaten ohjeita. Pelkästään tämä jo hidastaa synnytystä. Raportissakin huomioidaan, että mitä “normaalimmin” palvelu saadaan omasta neuvolasta tai läheltä, sitä vähemmän perhe kokee medikalisaatiota ja sen tuomia haittoja. Tämä puoltaa sitä, että äitiyspoliknikoiden tilalle tulee keskusneuvoloita.

Yhteistyö takkuaa

Prenataalihoidon ensimmäinen porras, äitiysneuvolat, ovat olleet hyvin saavutettavissa ja toiminta hyvin ohjeistettu. Yhteistyö äitiyspoliklinikoiden kanssa on ollut läheistä, mutta yhteys synnytystoimintaan vähäisempää.

Tällä hetkellä yhteistyö neuvolan ja synnytyssairaalan välillä takkuaa. Neuvolan työntekijöillä on vain harvoin kosketuspintaa synnytystenhoitoon ja eikä heille päivitys synnytysten hoidon muutokset.

Neuvola on vastuussa synnytysvalmennuksesta, joka suurimmaksi osaksi hoidetaan osana perhevalmennusta. Jos neuvolan terveydenhoitajalla ei ole kontaktipintaa sairaalaan ja synnytyksiin, niin voidaanko heiltä odottaa synnytysvalmennuksen laadukasta järjestämistä työpäivän jälkeen?

Kyselyn mukaan 80% kätilöistä on sitä mieltä, että perheet eivät valmistaudu synnytykseen riittävästi. Ja yli 80% on sitä mieltä, että valmistautumattomuudella on haitallisia vaikutuksia synnytykseen.

Synnytysvalmennuksen tulee pitää henkilön, jolla on aktiivinen yhteys synnytyssairaaloihin. Synnytysvalmennuksen tulisi myös olla perhelähtöistä eikä järjestelmälähtöistä niin kuin se tällä hetkellä monella paikkakunnalla on.

Omassa valmennuksessani on jatkuvasti henkilöitä, joille terveydenhoitaja on neuvolassa sanonut, ettei synnytykseen kannata valmistautua! Tai “kyllä kätilö sairaalassa kertoo lisää”. Tämä on järkyttävää ja epäinhimillistä ja myös sairaalassa toimivat kätilöt ovat järkyttyneitä, kun sitten saavat näitä valmistautumattomia perheitä sairaalaan.

Ensinnäkin tieto pitäisi olla perheillä jo synnytyksen latenssivaiheessa kotoa, niin synnyttäjät eivät menisi sairaalaan niin aikaisessa vaiheessa. Tämä on iso ongelma ainakin pääkaupunkiseudulla, että synnyttäjät menevät sairaalaan ennen synnytyksen kunnollista käynnistymistä. Tällainen hidastaa synnytystä eikä sairaaloilla ole tiloja tällaisille perheille. Tässä vaiheessa on kätilön kovin vaikea alkaa pitämään synnytysvalmennusta perheelle. Usein se on iso pettymys ja pelottavaa, että perheen pitääkin mennä takaisin kotiin odottamaan synnytyksen käynnistymistä. Tämä tieto pitää saada perheille jo etukäteen ennen ensimmäisiä supistuksia, niin he osaavat asennoitua synnytyksen alkuvaiheeseen kotoa paremmin ja osaavat toimia omaksi ja synnytyksen parhaaksi.

Synnytys on kokonaisvaltaista kehon ja mielen toimintaa ja perheillä tulisi olla perustiedot synnyttämisestä jo etukäteen. Synnytyksen aikana uuden tiedon vastaanottaminen on erittäin hankalaa ja tämä traumatisoi monia.

Trauma voi tulla siitä, että epiduraalia ei saakaan heti sairaalaa mennessä, jos synnytys ei ole kunnolla käynnissä. Jos kuulet tämän tiedon vasta synnyttämään mennessäsi, niin et ehkä sisäistä viestiä kunnolla vaan kuulet “et saa epiduraalia”.

Toisaalta olet ehkä toivonut lääkkeetöntä synnytystä, mutta synnytys pitkittyy ja kätilö ehdottaa epiduraalia. Jos sinulla jo etukäteen päätettynä, ettet halua puudutusta eikä sinulla ole tietoa milloin epiduraali on loistava apu synnytyksessä, niin tämäkin voi aiheuttaa stressiä ja synnytys pitkittyy entisestään.

Jokaisella synnyttämään menevällä tulisi olla perustiedot fysiologisen synnytyksen kulusta sekä lisäksi muista perusvaihtoehdoista, että pystyy tekemään suunnanmuutoksia tilanteen niin vaatiessa. Hyvä synnytyksenhoito on tilannesidonnaista. Hyvä synnytyskokemus ei ole riippuvainen siitä miten lapsi lopulta syntyi tai mitä kivunlievityksiä käytettiin vaan siitä, että synnyttäjä on tietoinen synnytyksen aikana missä mennään, hän on mukana päätöksenteossa ja ymmärtää päätösten vaikutukset.

Kiireellinen sektiokin voi olla pitkässä ja hankalassa synnytyksessä loistava pelastus ja helpotus, joka lopulta tekee synnytyksestä hyvän kokemuksen. Mutta jos perhe ei ole yhtään valmistautunut, niin se voikin olla elämän suurin trauma. Eiköhän meidän perheet ansaitse hyvän alun perheelleen ja siihen valmistavan kunnollisen synnytyskokemuksen?

Muutosehdotukset

Doulapalvelu kaikille sitä haluaville

Doulapalvelusta olen kirjoittanut jo aikaisemmin seuraavissa teksteissä. Tervetuloa tutustumaan niihin.

Lapsen hyvinvointiin panostaminen alkaa jo kohdussa – doulan tuki merkittava

Doulan hyödyt julkiselle terveydenhuollolle/

Lyhyesti kerrottuna doulan läsnöolo synnytyksessä lyhentää synnytyksen kestoa, vähentää toimenpiteide tarvetta, vähentää lääkkeiden käyttöä, vähentää sektioiden määrää. Doulapalvelu vähentää ylimedikalisaatiota, mutta erityisesti edistää synnytyksen normaalia kulkua, ettei toimenpiteille tule tarvetta.

Doulan kanssa synnyttäneillä lapsi joutuu harvemmin eri osastolle synnyttäneen kanssa ja vauvoilla on vähemmän tehohoitopäiviä. Doulan kanssa synnyttäneillä on myös on vähemmän synnytyksen jälkeistä masennusta ja imetys sujuu paremmin. Nämä tulokset tulivat ilmi niillä, joilla oli doula.

Jos perhe oli halunnut doulaa, mutta ei ollut sitä saanut, heidän tulokset olivat samanalaisia kuin heillä, jotka eivät olleet halunneet doulaa. Ero tuli siis siinä, että oliko doula mukana vai ei eikä niinkään synnytykseen valmistautumisessa tai ennakkokäistyksistä synnytystä kohtaan.

Perhelähtöinen Synnytyksen ABC synnytysvalmennus

Synnytysvalmennukselle on tällä hetkellä kova tarv, sillä tämän hetken neuvolan resursseilla perhevalmennuksessa katetaan erittäin harvoin kaikki Valtioneuvoston määrittelemä sisältö. Tai sisältöä ei pystytä tarjoamaan siinä muodossa kuin perheet sitä halusivat.

Synnytyksen ABC on tehty perheiden tarpeisiin käyttäjälähtäisin palvelukehitysmenetelmin.

Verkkokurssille oli myös kysyntää, sillä se on aika- ja paikkariippumatonta. Neuvolan perhevalmennuksessa synnytyksestä keskustellaan noin 1,5h raskauden yhtenä iltana. Jos aika ei sovi, niin jää ilman.

Verkon edut huomasivat myös sairaalat, jotka tekivät omia valmennusvideoitaan verkkoon. Isoin ero näissä on kuitenkin se, että sairaaloiden videot ovat järjestelmälähtöisiä ja Synnytyksen ABC on perhelähtöisesti rakennettu. Synnytyksen ABC:ssä saat yhteyden synnytysvalmentajaan!

Yhteydenpito nettivalmennuksessa

Synnytyksen ABC:n kehityksessä on alusta asti olleet mukana perheet, kätilöt ja neuvolan terveydenhoitajat. Valmennus ei hyväksikäytä tekniikkaa ja esitä vain kylmiä videoita ilman valmentajakontaktia, vaan Synnytyksen ABC:n valmennuksessa perhe voi ottaa yhteyttä chatillä (kurssin jokaisella sivulla), sähköpostitse, puhelimitse ja sosiaalisen median kautta. Jokaiselle löytyy kontaktikanava, kun kysyttävää tulee, eikä synnytykseen valmistautujaa jätetä yksin kysymysten kanssa.

Synnytyksen ABC ja Lamaze

Valmennus kehittyy jatkuvasti. Tammikuussa 2019 Marjaana valmistui maailman haastavimmasta synnytysvalmentajakoulutuksesta ja Marjaana on nyt Lamaze Certified Childbirth Educator (LCCE). Lamazin tutkimuksiin perustuva sisältö tulee integroitumaan osaksi Synnytyksen ABC:n sisältöä vuoden 2019 aikana.

Kuntien synnytysvalmennus

Tällä hetkellä kuntien tulee tarjota perheille synnytysvalmennus, jonka sisältö on määritelty Valtioneuvoston toimesta.

Tässä on kuitenkin paljon haasteita, koska esimerkiksi neuvolan terveydenhoitajat eivät tunne synnytystenhoitoa, heillä ei ole synnytysvalmentajakoulutusta eikä perhevalmennuksen resurssit riitä.

Tarjoa laadukas synnytysvalmennus kaikille perheille!

Kun kunta haluaa tarjota lakisääteistä synnytysvalmennusta laadukkaasti, kunta voi tarjota perheilleen Synnytyksen ABC:n verkkokurssin. Jos olet kuntapäättäjä ja haluat kuulla lisää, ota yhteyttä!

Marjaana Siivola
[email protected]
050-5969011