DOULA on synnyttäjän tukihenkilö, joka tarjoaa fyysistä, henkistä ja tiedollista tukea raskausaikana, synnytyksessä ja/tai synnytyksen jälkeen.

Doula tarjoaa läsnäoloa, ideoita, kivunlievitystä, tukea ja turvaa synnyttäjälle ja hänen tukihenkilölleen.

Doula on keskustelukumppani, olkapää, tsemppaaja ja valmentaja. Doula tukee synnyttäjän roolia aktiivisena synnyttäjänä.

Doula on mukana synnytyksen alusta loppuun ilman vuoronvaihtoja, joten synnyttäjä voi luottaa hänen läsnäoloonsa eikä doulalla ole samaan aikaan muita hoidettavia perheitä. Doulasta tuleekin synnyttäjälle usein se tutuin henkilö synnytyksessä oman kumppanin lisäksi.

Doulan rooliin kuuluu tukea myös kumppania, jolle tilanne on niin ikään erikoislaatuinen ja vieras.

Doula ei ole uusi asia

Kautta historian synnyttäjällä on ollut tukenaan muita yhteisön jäseniä, jotka ovat yleensä olleet synnyttäneitä naisia. Tästä tavasta alettiin luopua, kun synnytykset siirtyivät sairaaloihin. Tutkimuksissa (mm. Cochrane review 2013, WHO, ACOG) on kuitenkin huomattu jatkuvan tuen merkitykset synnytyksen kululle ja synnyttäjän hyvinvoinnille.

Tämän päivän terveydenhuollossa doula vastaa tähän tarpeeseen.

 

Doula Marjaana doulailta synnytysvalmennus
Doula pitävät doulailtoja, joissa annetaan myös synnytysvalmennusta. Tässä Doula Vierelläsi -doularyhmän doulaillassa meneillään kumppanin työkalut, jossa kumppanille opetettiin kivunlievityskeinoja kädestä pitäen.

Kuka voi olla doula?

Doula ei ole suojattu nimike, joten kenellä tahansa on oikeus käyttää itsestään nimitystä doula. Doulan olisi kuitenkin hyvä olla sertifioitu, jolloin hän on tietoinen doulan toimenkuvasta ja sen rajoituksista ja hänellä on kokemusta doulana olemisesta.

Sertifioitu doula on doulauksen peruskoulutuksen jälkeen kouluttautunut lisää sertifioinnin vaatimalla tavalla. Sertifioitu doula ymmärtää doulan toimenkuvan ja sen rajoitukset hyvin, on saanut lisäkoulutusta synnytyksen fysiologiasta sekä saanut kokemusta synnytyksistä doulan roolissa. 

Yleisimpiä sertifiointeja Suomessa ovat Doulesin kautta saatava kansainvälinen DONA International koulutus sekä Doulakan sertifitointi.

Doulilla on paljon myös muuta koulutusta, joka tukee doulan toimenkuvaa. Osalla doulista on pohjakoulutuksena terveydenhuoltoalan tutkinto (mm. kätilö, sairaanhoitaja, terveydenhoitaja tai fysioterapeutti), mutta doulien taustat ovat moninaiset. 

Tutkimuksiin perustuvat doulan tuen hyödyt

Tässä listattuna tärkeimpien organisaatioiden tekemiä doulatutkimuksia sekä kannanottoja ja ohjeistuksia synnytyksen aikaisen jatkuvan tuen merkityksestä synnytykselle ja perheen hyvinvoinnille.

WHO World Health Organization

“Continuous companionship during labour is recommended for improving labour outcomes”

WHO suosittelee jatkuvaa tukea synnytyksen aikana, koska se parantaa synnytyksen hoidon
tuloksia.

Companion of choice during labour and childbirth for improved quality of care

Cochrane Review

Terveystieteissä arvostettu review tutkimuksia tekevä organisaatio Cochrane Review on tutkinut myös doulatuen vaikutuksia.

Laajassa, yli 15 000 synnyttäjää kattavassa tutkimuksessa,  jatkuva henkilökohtainen tuki vähensi toimenpiteiden käyttämistä ja paransi synnytyskokemusta. Tällä on positiivisia vaikutuksia perheen tulevaan hyvinvointiin.

Tutkimuksen mukaan jatkuvaa tukea saava synnyttäjä sai seuraavat hyödyt:

  • Synteettistä oksitosiinia tarvittiin 31% vähemmän
  • 28% pienempi riski päätyä sektioon
  • 12% enemmän spontaanisti käynnistyneitä synnytyksiä
  • 9% vähemmän lääkkeellistä kivunlievitystä kuten epiduraalia
  • 14% harvemmin vauva joutui teho-osastolle
  • 34% pienempi todenäköisyys huonolle synnytyskokemukselle

Author´s conclusions: Continuous support during labour may improve outcomes for women and infants, including increased spontaneous vaginal birth, shorter duration of labour, and decreased caesarean birth, instrumental vaginal birth, use of any analgesia, use of regional analgesia, low five-minute Apgar score and negative feelings about childbirth experiences. We found no evidence of harms of continuous labour support.

Continuous Labor and Delivery Support

Nämä kaikki vaikuttavat niin synnyttäjän kokemukseen, synnytyksen kulkuun, käytettyihin toimenpiteisiin kuin terveydenhoidon kustannuksiin. Jokainen toimenpide lisää suoria kustannuksia, mutta myös seuraavien toimenpiteiden todennäköisyyttä.

ACOG The American College of Obstetricians and Gynecologists 

Published data indicate that one of the most effective tools to improve labor and delivery outcomes is the continuous presence of support personnel, such as a doula. A Cochrane meta-analysis of 12 trials and more than 15,000 women demonstrated that the presence of continuous one-on-one support during labor and delivery was associated with improved patient satisfaction and a statistically significant reduction in the rate of cesarean delivery. Given that there are no associated measurable harms, this resource is probably underutilized.

Safe Prevention of the Primary Cesarean Delivery

American Journal of Public Health

USA:ssa julkinen terveydenhoito-ohjelma Medicaid on aloittanut doulatuen tarjoamisen perheilleen osana parempaa äitiyshuoltoa. Tässä nostettiin tärkeimmäksi syyksi keisarileikkausten väheneminen ja siitä saatavat kustannushyödyt. Doulan palkaaminen säästi äitiyshuollon kokonaiskustannuksia.

State Medicaid programs should consider offering coverage for birth doulas to realize potential cost savings associated with reduced cesarean rates.

Doula Care, Birth Outcomes, and Costs Among Medicaid Beneficiaries

Tutkimuksiin perustuen esimerkiksi Islannissa, Hollannissa ja USA:ssa  tarjotaan doulapalvelua osana terveydenhuoltoa.

Myös suomessa tulisi kokeilla doulapalvelun tarjoamista osana julkista terveydenhuoltoa ja tutkia sen vaikutuksia meidän järjestelmässämme.

Ohjelman runko on jo valmis ja seuraavaksi etsitään hankkeeseen osallistuvia pääkaupunkiseudun kuntia. Jos kuntasi on kiinnostunut kehittämään perhepalveluita ennaltaehkäisevään ja perhelähtöiseen suuntaan kustannustehokkaasti, niin ole yhteydessä (Marjaana Siivola, marjaana@doules.fi).

 

doula Marjaana lantion painaminen
Doula voi tulla kotiin tukemaan synnyttäjää ja tukihenkilöä, jolloin perhe usein rauhoittuu, rentoutuu ja tuntee olonsa turvallisemmaksi. Doulan kanssa synnyttäjä tulee usein sairaalaan vasta, kun synnytys on kunnolla käynnissä.

Doulan yhteiskunnalliset vaikutukset

Doulan läsnäolo

  1. Vähentää synnytystenhoidossa tarvittavia toimenpiteitä ja vähentää kustannuksia
  2. Vähentää inhimillistä kärsimystä

Kun perheellä on doula mukana synnytyksen alkuvaiheista lähtien kotona, niin perhe todennäköisemmin pärjää kotona pidempään ja siirtyy sairaalaan myöhäisemmässä vaiheessa. Tämähän on jokaisen synnytyssairaalan toive.

Doulan kanssa synnyttävillä on  suurempi todennäköisyys saavuttaa normaalisti edistyvä synnytys ja heidän synnytyksissään käytetään vähemmän toimenpiteitä. Jokainen toimenpide maksaa ja lisää seuraavien toimenpiteen riskiä. Tämä “cascade of intervention” on vahva synnytyksessä ja ensimmäisen toimenpiteen välttäminen vähentää muiden toimenpiteiden määrää synnytyksessä.

Esimerkiksi epiduraali vaatii tuekseen aina IV-tipan, verenpaineen seurannan ja vauvan sydänäänten jatkuvan seurannan. Seuranta tehdään vielä yleensä scalp-monitorilla, joka vaatii kalvojen puhkaisun ja scalpin kiinnittämisen vauvan päähän. 

Epiduraalin lääkkeillä on omat sivuvaikutuksensa. Todennäköisyydet seuraaviin komplikaatioihin kasvaa: pitkittynyt synnytys, tarve synteettiselle oksitosiinille, pitkittynyt ponnistusvaihe, vauvan virhetarjonta ponnistusvaiheessa, vauvan heikommat APGAR pisteet, imukuppiulosautto ja/tai sektio. 

Epiduraalin kustannus on noin 700€, mutta nämä seurannaisvaikutukset tekevät siitä vieläkin kalliimman.

Doulan kanssa synnyttäjä ottaa vähemmän puudutteita tai ottaa sen myöhäisemmässä vaiheessa, jolloin muiden toimepiteiden tarve pienenee.

Doulan tuen edut

Doulan tuki tuo seuraavia etuja:

  1. Synnytys edistyy todennäköisemmin ilman toimenpiteitä, synnytyksen kesto on lyhyempi ja synnyttäjät ovat fyysisesti terveempiä synnytyksen jälkeen.
  2. Synnytyskokemus muodostuu positiivemmasksi doulan kanssa ja perheet ovat psyykkisesti terveempiä synnytyksen jälkeen. Vähemmän synnytyksen jälkeistä masennusta.
  3. Lapsivuodeaika sujuu paremmin, kiintymyssuhde kehittyy paremmaksi ja imetyksen onnistuminen kasvaa.

Yhteiskunta hyötyy näistä seuraavasti:

  1. Synnyttäjä tulee myöhemmässä vaiheessa sairaalaan eli vähemmän ruuhkaa ja sulkuja synnytysosastoilla.
  2. Vähemmän toimenpiteitä
  3. Lyhyempi synnytys, vähemmän komplikaatioita
  4. Perheet kotiutuvat nopeammin synnytyssairaalasta
  5. Vauva tarvitsee vähemmän tehohoitoa 
  6. Perhe voi paremmin eikä tarvitse niin paljoa tukitoimia myöhemmin lapsiperhevaiheessa. Kun synnyttäjällä on vähemmän synnytyksen jälkeistä masennusta, kiintyyssuhde lapseen on parempi ja lapsi kaipaa vähemmän tukitoimia myöhemmin elämässään.

Terveydenhuoltojärjestelmä säästää toimenpiteiden vähentyessä ja hyvinvoivan perheen vähentyneenä tuen tarpeena.

Doulan haitat

Doulan läsnäololla ei ole tutkimusten mukaan mitään haittavaikutuksia (Cochrane Review).

Tutkija, lääkäri John Kennell onkin sanonut näin:

“If a doula were a drug, it would be unethical not to use it.”
Dr. John H. Kennell

 

doula Marjaana hieroo selkää
Doulalla on käytössään monia lääkkeettömiä kivunlievityksiä.

Doulapalvelu säästää julkisen terveydenhuollon resursseja

Doulan tuki ennaltaehkäisevää, perhelähtöistä ja kustannustehokkasta terveydenhoidon palvelua.

Tällä hetkellä vanhemmat kaipaavat raskauden aikana, synnytyksessä sekä sen jälkeen enemmän läsnäoloa, kuulluksi tulemista ja tietoa (Väitös Sari Haapio 2017). Doula tukee perheitä juuri näillä tavoin ja siten täydentää nykyistä palvelua.

Doulan toimenkuva ja doula

Marjaana Siivola on yhdessä Kaisa Viskarin ja eri doulatoimijoiden kanssa kirjoittanut Doulan toimenkuvan. Työtä on tehty yhdessä Kätilöliiton kanssa. Doulan toimenkuva täydentää kätilön toimenkuvaa ja on siitä erillinen.

 

Useat doulat vuokraavat TENS-laitetta synnyttäjille, jotta he voivat käyttää TENS-laitetta kivunlievitykseen jo kotona.
Useat doulat vuokraavat TENS-laitetta synnyttäjille, jotta he voivat käyttää TENS-laitetta kivunlievitykseen jo kotona.

Mitä synnyttäminen maksaa?

Suomessa ollaan mahtavassa tilanteessa, kun vanhemmat maksavat vain hoitovuorokaudesta ja sekin noin 40-50€ riippuen sairaalasta. Synnytysten hoito on osa erityissairaanhoitoa, jonka kunta lopulta maksaa.

Tässä muutamia HUS:n palveluhinnaston mukaisia hintoja.

373 Alatiesynnytys, ongelmaton 2 160€
372 Alatiesynnytys, ongelmia 3 360€
375 Alatiesynnytys ja muu synnytykseen liittyvä toimenpide 4 215€

371 Keisarileikkaus, ei komplisoitunut 3 750€
370 Keisarileikkaus, komplisoitunut 4 690€

WX307 Synnytysepiduraalipuudutus 476€ / 714€ (elektiivinen/päivystys)
WX602 Toistuva tai jatkuva puudutus katetrilla 514€ / 781€
WX321 Spinaalipuudutus synnytyskivun lievitystä varten 416€ / 624€
WX323 Spinaalianestesiapuudutus katetrilla 862€ /1 288€
MAE00 Imukuppiulosautto 1496€

Synnytysosasto hoitopäivä 634€
Normaali vastasyntynyt 715€
Vastasyntyneen lyhyt sairaalahoito 1 725€

Maksut on kerätty HUS:n palveluhinnastosta osa 1 ja palveluhinnastosta osa 2.

doula Marjaana sairaalassa kävelee portaita
Sairaalassa doula kehoittaa synnyttäjää pysymään liikkeessä, koska se edistää synnytystä.

Mitä doula maksaa?

Doulapalveluita on monenlaisia ja niiden sisältö vaihtelee ja sitä myötä myös palvelun hinta. Palvelun hinta muodostuu mm. tapaamisten määrästä ja laadusta (yksityinen vai ryhmä) ja onko palvelussa 24/7 päivystämistä. 

Yleisimmäksi on muodostunut seuraavanlainen palvelu, jota suosittelen myös Suomessa julkiselle terveydenhoidolle doulapalvelun pilottivaiheeseen. 

Doulapalvelu julkiselle terveydenhuollolle

  • Doulaillat eli kuukausittaiset tapaamiset perheille, joissa käydään läpi mm. synnytysvalmennukseen liittyviä teemoja ja perheet tutustuvat doulatoimintaan. Mukaan voi tulla missä vaiheessa raskautta tahansa, ja mm. synnytyspelkoiset saavat keskusteluapua ja tietoa synnytyksen perusteista jo varhaisessa vaiheessa.
  • Synnytyksen ABC synnytysvalmennuksen verkkokurssi, joka sisältää Valtioneuvoston asettamat vaatimukset synnytysvalmennukselle.
  • 4 viikon päivystäminen synnytykseen (päivystäminen alkaa kaksi viikkoa ennen laskettua aikaa)
  • Synnyttäjän ja hänen tukihenkilön tuki synnytyksen alkuvaiheessa kotona.
  • Synnyttäjän ja hänen tukihenkilön tuki sairaalassa lapsen syntymään asti lisäten hoidon jatkuvuutta.
  • Synnyttäjän toivomien lääkkeettömien kivunlievitysten ohjeistus ja toteutus.
  • Henkinen tuki perheelle koko synnytyksen ajan, erityisesti tukeminen muutostilanteissa.
  • Jälkitapaaminen 4-6 viikkoa synnytyksestä, missä käydään synnytyskokemus läpi.

Tällainen paketti maksaa 1000€/perhe doulaohjelmassa. Yksityiseltä doulalta palvelu on noin 1300-1500€/perhe.

Doulapalvelun tuomat kustannussäästöt

Kuten aikaisemmin kerroin, tutkimusten mukaan doulapalvelulla on seuraavat hyödyt:

  • Synteettistä oksitosiinia tarvittiin vähemmän
  • enemmän spontaanisti käynnistyneitä synnytyksiä
  • tarvittiin vähemmän lääkkeellistä kivunlievitystä 
  • vauvoilla oli vähemmän heikkoja APGAR-pisteitä
  • vastasyntynyt joutui harvemmin toiselle osastolle 
  • synnyttäjillä oli vähemmän huonoja synnytyskokemuksia, vähemmän synnytystraumoja ja synnytyksen jälkeistä masennusta 

Normaali alatiesynnytys, jossa ei tarvita puudutetta

Jos lähtökohdaksi otetaan se, että synnytys on komplisoimaton alatiesynnytys, mutta synnyttäjä pärjää doulan ja lääkkeettömien kivunlievitysten kanssa eikä ota spinaali-epiduraali yhdistelmää, niin päästään jo lähelle doulapalvelun hintaa. 

Suomessa yli 70% synnyttäjistä ottaa tällä hetkellä puudutteen ja kätilöiden mielestä perheillä ei ole riittävästi tietoa itse puudutteesta, mutta ei myöskään muista vaihtoehdoista. Eli tämän vaihtoehdon toteutuminen on erittäin todennäköistä.

Normaali alatiesynnytys, jossa vältetään komplikaatio: Säästöä 1000€-2000€

Ongelmaton alatiesynnytys maksaa 2160€, komplisoitunut alatiesynnytys 3360€ ja toimenpiteellinen alatiesynnytys 4215€. Kun doulan kanssa synnyttäneillä synnytys todennäköisemmin etenee normaalisti ja komplikaatioita on vähemmän, niin säästöjä tulee noin 1000€ tai jopa 2000€ per synnytys. Yhdellä tällaisella säästöllä maksetaan perheen doulapalvelu heille ja toisellekin perheelle.

Vältetty Keisarileikkaus 1340€-2250€

Jos lasketaan alatiesynnytyksen muuttuminen ei komplisoituneeksi keisarileikkaukseksi (3750€) ero on 1340€ ja komplisoituneessa keisarileikkauksessa (4690€) ero on noin 2000€. Nämä ovat aika suuria säästöjä, jos edes osa näistä vältetään niin kuin tutkimukset puoltavat. Edellä esittämäni katsauksen mukaan keisarileikkaukset vähenivät doulan kanssa synnyttäneillä 28%. Lisäksi vähenee synnyttäjän komplikaatiot ja vaikutuksien välttäminen seuraaviin raskauksiin.

Nopea kotiutuja säästää 634€/pv

Doulan jatkuvalla tuella synnytys edistyy nopeammin ja synnyttäjä on synnytysosastolla lyhyemmän jakson ja hän myös kotiutuu nopeammin. Yksi hoitopäivä maksaa 634€, josta perhe maksaa 38€ HUS:n sairaaloissa. Tästä säästyy noin 600€ yhteiskunnalle.

Vauvan hoitopäiviä vähemmän säästää 715€-1725€/pv

Doulan kanssa synnyttäneillä on vähemmän vauvan alhaisia APGAR pisteitä. Normaalin vastasyntyneen hoitopäivä maksaa 715€/hoitopäivä, mutta vastasyntyneen sairaalahoito maksaakin jo 1725€.

Kokonaiskustannukset

Jokaisessa synnytyksessä ei vältytä kaikilta toimenpiteitä doulankaan avulla, mutta tutkimusten mukaan vältetään niin paljon, että synnytyksen hoidon kokonaiskustannuksissa päästään säästön puolelle.

Näiden suoraan synnytystenhoidossa tulleiden säästöjen lisäksi säästetään perheitä inhimilliseltä kärsimykseltä ja saadaan heille hyvä synnytyskokemus. Hyvä synnytyskokemus on yhteydessä parempaan fyysiseen ja henkiseen terveyteen, parempaan kiintymyssuhteeseen sekä onnistuneeseen imetykseen. Näillä kaikilla on pitkäkestoisia positiivisia vaikutuksia perheen elämään, lasten hyvinvointiin ja sitä kautta hyvinvoivaan yhteiskuntaan.

Kozhimannil et al (2013) tekivät laajan taloudellisen tutkimuksen doulan hyödyistä ja suosittelevat doulapalvelun tarjoamista sen tuomien kustannussäästöjen höydyntämiseksi.

Suomen terveydehuollon tulisi tarjota doulapalvelu kaikille sen haluaville perheille.

Doulapalvelu osana julkista terveydenhuoltoa?

Doulan hyödyt ja säästöt julkiselle terveydenhuollolle on näytetty toteen.

Tällä hetkellä doulapalvelun tilaaminen on maksullista (paitsi erityistarpeisille perheille ja ruotsinkielisille) ja tämä eriarvoistaa perheitä. Näin suurella vaikuttavuudella (ja kustannussäästöillä) doulapalvelu tulee tarjota kaikille sitä haluaville perheille.

Tässä esimerkkejä, joilla tukea doulapalvelun hyötyjä Suomessa:

  • Kunta voi tarjota doulapalvelun palvelusetelillä tai doularyhmän kautta.
  • KELA voi maksaa sertifioidun doulan tarjoaman doulapalvelun perheille.
  • Sairaanhoitopiiri voi tarjota doularyhmän palveluja.

Keskustelen mielelläni näistä vaihtoehdoista lisää.

Doulapilotti

Doulaohjelmapilotin runko on jo valmiina ja siinä tutkittaisiin doulapalvelun hyötyjä suomalaisessa äitiyshuollossa. 

Doulapilotin tarjoaja voisi olla joko
1) synnytyspalvelun tarjoaja (Naistenklinikka, Jorvi, Lohja, HUS tai HYKS) tai
2) kunta, esimerkiksi Espoo, Kirkkonummi, Vantaa, Helsinki ja/tai Lohja.


Tutkija Marjaana Siivola

Olen DI, tekniikan lisensiaatti ja väitöstutkija. Olen myös kansainvälisesti sertifioitu doula CD(DONA), sertifioitu doulakouluttaja BDT(DONA) sekä Lamaze Internationalin sertifioitu synnytysvalmentaja LCCE. 

Olen myös Suomen Doulat ry:n perustaja, olen kirjoittanut doulan toimenkuvan Suomen doulat ry:lle yhteistyössä myös Kätilöliiton kanssa. Vuona 2018 uudistimme toimenkuvan kokemusten ja palautteen perusteella Kaisa Viskarin kanssa ja jatkoimme keskustelua Kätilöliiton kanssa. 

Minulla on valmius rakentaa doulapilotti nopeasti ja tehokkaasti ja saamme tutkittua doulapalvelun vaikutukset suomalaiseen perhepalveluihin. Niin raskauteen, synnytykseen, lapsivuodeaikaan kuin siitä pidemmälle perheen hyvinvointina. 

Otathan yhteyttä, niin toteutetaan doulapilotti!

Yhteistyöterveisin,
Marjaana Siivola
Sertifioitu doula CD(DONA)
Sertifioitu synnytysvalmentaja LCCE
Kansainvälinen DONA International doulakouluttaja BDT(DONA)
Lisensiaatti, Väitöstutkija Aalto Yliopisto
Kiinnostunut doulatoiminnan vaikuttavuuden tutkimisesta ja väitöstyön tekemisestä.
marjaana@doules.fi
050-5969011